El Doctor Chejov y el hospital sin medicinas

En primera línea de defensa de esta catástrofe mundial del COVID19, como si fuese la mejor legión romana, ha emergido el protagonismo histórico del personal sanitario. Los aplausos diarios que durante el confinamiento han recibido desde balcones y calles ha revelado cómo nuestras vidas dependían frágilmente de su dedicación. En medio de un escenario apocalíptico, los sanitarios han luchado como príncipes de esa legión romana sin medicinas y con recursos clínicos trágicamente precarios. En los hospitales españoles se hacía frente al pico de uno de los índices de víctimas por habitante mayores del mundo solo con el tristemente famoso “honor español”. Ante unos servicios sanitarios deficitarios, muchos de esos profesionales alcanzaban el límite de su resistencia sin abandonar el compromiso con su vocación.

Hoy por hoy, son pocos los países, ricos o pobres, en los que su sistema nacional de salud pública no haya colapsado. La letalidad y transmisibilidad de la pandemia ha impactado de tal modo en países del primer mundo que muchos servicios sanitarios no han podido atender a todos los que lo necesitaban, han retrocedido a una situación de tercermundialización del sistema, -como el buque hospital militar al rescate de Nueva York- y han debido improvisar como han podido su respuesta. La pandemia ha encontrado en ese déficit sanitario la brecha global a través de la cual acosar de muerte a una frágil humanidad que se miraba en el espejo narcisista de la inteligencia artificial, el genoma humano y la clonación, pero que se mostraba impotente ante una infección mortal invisible que arrasaba con todo.

Guerras o epidemias

Esta humanidad confundida que aún no acaba de asumir la lección del filósofo Marco Aurelio que, de emperador, se vio obligado a crear dos legiones para defender a Roma de la invasión de los barbaros, pero que murió en combate, confinado en su campamento de Viena, infectado por una epidemia de colera que anunció la decadencia del imperio romano. Las epidemias han sido históricamente más mortales que las guerras o hambrunas. La peste Negra, que asoló Europa en el siglo XIV, es la peor epidemia a la que se ha tenido que enfrentar la humanidad porque se llevó por delante más de la mitad de la población europea. Después, la conocida como gripe española a partir de 1918 mató a casi 100 millones de víctimas, un 5% de la población mundial. Y, desde su descubrimiento en 1981, el VIH se ha cobrado cerca de 40 millones de vidas y sigue siendo hoy una de las epidemias más mortíferas del continente africano. Muchas más víctimas que las producidas por las dos guerras mundiales, las guerras napoleónicas, las chinas y las de Grecia y Roma juntas.

Sin embargo, el gasto militar global registro el pasado año el mayor crecimiento en una década, mientras el gasto público en salud en muchos países sigue descendiendo. La prestigiosa Asociación de Universidades Americanas de Medicina hacia el pasado año la previsión de que para 2020 existiría una escasez de 100.000 facultativos en Estados Unidos. El sistema sanitario de este país es fundamentalmente privado y las compañías de seguros determinan los precios en función de la edad del asegurado. Los gastos médicos son una de las principales causas de pobreza y obligan cada año a millones de ciudadanos a declararse en bancarrota. La gravedad de la situación es tal que el conflicto en torno al sistema sanitario y el Obamacare continúa protagonizando el debate político.

El origen histórico de la salud pública

Aunque ya se contemplaban los factores ambientales en los Tratados hipocráticos (escritos médicos que se han atribuido a Hipócrates, el padre de la medicina contemporánea) y la adopción de cuarentenas para hacer frente a las epidemias de peste, las políticas de salud pública comienzan con la revolución industrial y el nacimiento del movimiento higienista en Inglaterra, que hizo coincidir por primera vez salud pública y atención sanitaria.

A mediados del siglo XIX Edwin Chadwick, reformista inglés y uno de los primeros reguladores de la atención médica, del Sanitary Movement británico, lideró la aprobación de la primera ley de salud pública conocida, que hacía responsables a los gobiernos de proteger la salud de los ciudadanos. Esta iniciativa, que ya generó oposición política inmediata por el alto coste de las infraestructuras que proyectaba, había sido consecuencia de una de las epidemias de colera más conocidas por los epidemiólogos del mundo que, procedente de China entró a través de los barcos por el Támesis, acabó con la vida de más de 10.000 londinenses, y se extendió a otras ciudades de Galicia o a Barcelona. Tras la Segunda Guerra Mundial, la salud pública se consideró una respuesta de defensa social cuando la enfermedad podía trasmitirse a otros y causar daños a toda la sociedad. Sus intervenciones se debían aplicar en bienes económicos públicos que asumiría el Estado como parte de su función de gobierno.  

Hasta llegar a esta concepción han tenido que ser superados muchos prejuicios más propios del oscurantismo medieval que de la sociedad del conocimiento, pues es larga la nómina de sus detractores defensores de las tesis xenófobas. La historia racista y clasista de la inmunidad ante las epidemias es como la necesidad reguladora de las guerras que durante mucho tiempo centraron la idea de progreso o del reinicio de las economías. Incluso Voltaire llegó a recomendarlas para el avance científico de las civilizaciones. Todo ello persiste en el presente donde muchos de estos resabios aparecen en algunas de las afirmaciones sobre la inmunidad social o sobre las patologías de enfermos y ancianos como víctimas propiciatorias del coronavirus hechas por algunos dirigentes actuales.

Las tesis contra la medicina preventiva están basadas en su descalificación por antinatural y porque sirven para favorecer a los seres “ineptos” a expensas moral, física y económicamente de los “aptos”, lo que acaba perjudicando a las futuras generaciones al interferir en el proceso darwiniano de la selección natural de la especie. Y llega a contemplar la salud pública como algo peligroso porque promovía la propagación de individuos biológica y genéticamente débiles.

Pero actualmente se asume que una epidemia sin control ataca ciegamente, sembrando el paludismo, la tuberculosis y otras dolencias tanto a los humanos más vigorosos como a los más débiles. La enfermedad y la muerte pueden penetrar sin distinción en cualquier barrio o palacio. Mozart y Chopin murieron prematuramente de tuberculosis y Schuman de tifus. Lo extraordinario de la pandemia actual es que ha cebado sin control en países ricos del primer mundo, aunque como todo, las epidemias también sigan distinguiendo entre pobres y ricos.

El concepto de salud pública está vinculada al pensamiento ilustrado que aprecia por primera vez la dignidad natural del hombre traducida en la educación universal, los derechos de los trabajadores y los servicios públicos. Con el desarrollo del estado del bienestar se extendió la universalización de la asistencia sanitaria, pero el optimismo de los recursos clínicos consiguientes obvió la prevención de enfermedades al generalizarse la posibilidad de asistencia curativa. Pero poco después, las restricciones impuestas por las crisis económicas a partir de los años 70 y la longevidad de los pacientes empezaron a frenar el optimismo y el incremento de los gastos hospitalarios. En 1978, la Organización Mundial de la Salud, organización constituida a finales de los años 40, propuso por primera vez una estrategia de sostenibilidad basada en la atención a las necesidades de salud de la población como meta común de todas las actividades sanitarias. Pero el tiempo había pasado y con el giro hacia las políticas liberales de los años 80 y la irrupción de la nueva derecha conservadora, o la caída del «muro de Berlín» en 1989, se produjo un nuevo cambio de paradigma, en el que el individualismo sustituyó al colectivismo y la solidaridad. Margaret Thatcher desmanteló en nombre de la eficacia uno de los sistemas sanitarios de referencia, el inglés. Las políticas sociales solidarias y los servicios públicos retrocedieron y la OMS clamó con frecuencia en el desierto.

Menos en el reducto cubano, los sistemas sanitarios comenzaron a gravitar sobre la gestión privada, los pacientes acabaron siendo clientes y la accesibilidad sanitaria a estar dirigida por los copagos. Los nuevos mercados invadieron la sociedad, los estados y también la medicina. Surgió la medicalización del malestar, la rentabilidad de las cirugías, la búsqueda de beneficios, que acabó convirtiendo la asistencia sanitaria en un bien de consumo, que racionalizaba el gasto público en provecho de su gestión privada. Frente a este modelo se ha estrellado como una bomba global el coronavirus.

Después de esta pandemia

Tras el enorme alcance global de esta pandemia, en la que todos nos hemos visto amenazados de muerte, la percepción de la sostenibilidad del planeta y de los efectos climáticos va a modificar forzosamente los límites de la salud. Una pieza esencial de ese cambio puede ser de nuevo la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad como una autentica garantía social para la vida.

La pandemia va a forzar un cambio en las sociedades opulentas y envejecidas como la europea. Será necesario un nuevo contrato social para un nuevo sistema, en el que, entre otras cosas, la medicina vuelva a los orígenes del juramento hipocrático desde el compromiso y dedicación al enfermo y la salud de la población. El nuevo profesional deberá integrar el principio bioético de la justicia social con los poderes públicos para garantizar la sostenibilidad del sistema.

En palabras de Hipócrates, la medicina es “el arte de curar cuando sea posible, aliviar frecuentemente y siempre consolar”. Máximo Gorki dijo que Antón Chejov, médico y escritor, caminaba por la tierra como un médico por el hospital donde hay muchos pacientes, pero no hay medicinas y además el medico no está seguro de que las medicinas sirvan para nada” El Dr. Chejov en la mayoría de los casos no cobraba a sus pacientes, ejercía como voluntario atendiendo a los más pobres y en las epidemias era el primero en prestar sus servicios. Fue un médico abnegado que, con los pulmones deshechos, la tos, la fiebre y la fatiga siguió tratando a los pacientes que lo necesitaban. En una epidemia de tifus en Moscú no dejó de prodigar cuidados médicos. «Escribo y curo», dijo el Doctor Chejov, el paciente es un prisionero que a duras penas entrevé la luz de salida a sus temores y que siempre está en angustiado para poder salir de sus propios sufrimientos.

Desde el ejemplo humanista de Chejov que ahora han practicado con heroísmo muchos profesionales sanitarios, y que voluntariamente ha venido a sustituir los recursos robados por el modelo, la sanidad va a poder recobrar hoy la función social que había perdido. Todos los recortes, deficiencias y carencias que ahora se han suplido con la valentía, entrega y compromiso de los sanitarios, no se podrán repetir en el futuro. La misión del sistema de salud ya no podrá responder a las demandas y presiones del modelo de negocio. Los hombres y los hijos que sobrevivan al coronavirus habrán sufrido tiempos de una vulnerabilidad extrema desconocida que, al menos, deberían procurar no repetir.

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